Centering CHWs in Program Design, Assessment, and Improvement using the CHW AIM Tool

By: Rebecca Furth, Madeleine Ballard, Carey Westgate

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Centering CHWs in Program Design, Assessment, and Improvement using the CHW AIM Tool

Community health worker (CHW) programs are at the dawn of a new era. Over the past six months, members of the Community Health Impact Coalition have published a series of case studies on CHW Central describing how non-governmental organizations, policy-makers, researchers, and consultants are working together to improve the design and implementation of CHW programs. In each feature, the authors discuss how they adapted and applied the Community Health Worker Assessment and Improvement Matrix (CHW AIM) for quality improvement, financial planning and policy change, health systems strengthening, and research.

Two of these features explain how CHW AIM contributes to quality improvement. At Integrate Health in Togo, the CHW AIM tool was the catalyst for the organization to reconfigure its data flows to consistently report data into public-sector monitoring and evaluation systems; benefits include the elimination of parallel data flows and reinforcement of the district health information system (DHIS-2) at the district and regional levels. For the Financing Alliance for Health, the CHW AIM tool plays a critical role in ensuring programs deliver their intended impact and achieve a strong return on investment. They use CHW AIM to develop strategies, policies, and costs that underpin practices that advance the functionality of CHW programs across programmatic components, including more contentious areas like incentives and career advancement.

The feature series demonstrates that  CHW AIM is not only useful for quality improvement, but in planning and policy change. In Kenya, Lwala, Living Goods, and the Ministry of Health are applying CHW AIM at the sub-national (county) and national levels to inform policies that advance health for all. For example, as a result of using the CHW AIM tool, Isiolo County implemented policy changes to employ more CHWs and CHW Supervisors, as well as pay stipends to CHWs previously that were previously funded by NGO partners. Similar changes are occurring in other Kenyan counties.

CHW AIM’s applicability even extends to technology providers working in global health. Dimagi and Medic, drawing on experiences in Burkina, Mali, and India, make the case that technology plays an important role in advancing key principles from the CHW AIM tool by supporting and enabling quality care at the community level.

Finally, practitioners from PIVOT in Madagascar describe how they use CHW AIM to design a high-functioning CHW program, develop a robust research agenda to evaluate the impacts of this program, and ultimately advocate for the program’s scale-up to other regions of Madagascar.

As evidenced by the featured case studies, CHW AIM is relevant at each phase of community health implementation: design, planning, evaluation, and improvement. Most of the features focus on the “how” of CHW AIM and describe the steps required to apply the tool. Of equal or greater importance is the question of “who” is using the CHW AIM tool: by design and as envisioned in the original facilitator guide, CHWs should participate in the CHW AIM process.

Just as we would not design a car without consulting a driver, we cannot design or evaluate CHW programs without consulting CHWs. Their direct involvement in the CHW AIM process unearths critical insights and unleashes action. In October 2021, approximately 25 CHWs who work with members of the Community Health Impact Coalition joined a call to discuss the CHW AIM tool. For many CHWs who joined the call, this was their first exposure to the tool. Some expressed surprise and excitement that career advancement and pay with benefits were among the “highly functional” practices in a tool co-authored by USAID and UNICEF. These same CHWs were excited to share the tool with their supervisors and local government authorities to spur action and reform.

The active involvement of CHWs in the CHW AIM process has been central to the tool’s implementation from the start. Program managers often lack sufficient understanding of on-the-ground realities or they may think administrative processes or data collection systems work well, but CHWs have a different perspective. For example, in Zambia, program managers for one organization felt CHW roles were very clear, but CHWs noted that they were frequently asked by health clinic staff to do tasks outside of their scope of work, even tasks that typically require a high degree of skill and training, such as assisting births. CHWs raised their concerns and program managers worked earnestly to come up with an approach to guide health center staff and CHWs in what low-risk activities CHWs could be called on to do when necessary, and what high-risk activities they should never do. 

In another instance in Zambia, program managers in a different organization felt their supervision systems were good, but several CHWs argued that they had not met with a facility supervisor and had not been visited by a supervisor from the organization in a very long time, if ever. Program managers and CHWs had a protracted debate, which at times got heated. Finally the program managers acknowledged that their system needed to be improved and put in place concrete actions to strengthen supportive supervision. In both cases, issues would not have been recognized or acknowledged, or remedial actions defined, had CHWs not been present and raised their concerns.1  

Some considerations for ensuring CHWs are part of the CHW AIM process include:

• Inclusive planning: Involve CHW representatives in the CHW AIM planning process and ensure sufficient notice for notification of participants and arrangement of logistics. Orient CHWs to the CHW AIM tool in advance of the planning exercise so they understand the tool and process and will be prepared to meaningfully participate.  
• Ensure equitable representation: Include sufficient representation of CHWs among the invitees; equal representation of CHW program managers, CHWs, and stakeholders has worked successfully. Provide transportation allowances (or transportation) for CHWs to attend, and lodging for CHWs if they have to travel far from their home. 
• Break up into smaller groups: Power dynamics may make CHWs uncomfortable speaking openly in a larger group or in front of program leaders. Break the CHW AIM participants into smaller groups that each include program managers, CHWs, and stakeholders to review, discuss, and score selected CHW AIM sub-domains. Invite CHWs be the rapporteurs for the groups where possible.   
• Hire or train experienced facilitators: Effective implementation of CHW AIM takes thoughtful planning and strong facilitation. If an organization possesses people with good facilitation skills, they may be able to guide the process. It is often helpful, however, to have an outside facilitator, one with no “skin in the game” as s/he can better guide participation and mediation as needed. To get connected with a trained facilitator, email aim.tool@chwimpact.org. 
• Develop joint action plans: Involve CHWs, program managers, and stakeholders in action planning so that all agree on the interventions designed to address challenges. 
• Follow-up with CHWs: Communicate with CHWs following the CHW AIM assessment so that they are aware their perspectives are heard and valued.

The global health community writ large is currently grappling with what it means to decolonize our sector and elevate the voices of those who have historically been denied a seat at the table. At the Community Health Impact Coalition, we are partnering with a growing network of CHWs who are trained and equipped to advocate for their profession using all the tools at their disposal, including CHW AIM. At CHW Central, CHWs have the opportunity to amplify their demands through the CHW Voices initiative. CHWs who use the CHW AIM tool or have questions about the tool are encouraged to share their feedback by contacting CHW Central.

As we look ahead to 2022 and the hopeful return of the long-overdue CHW Symposium, we encourage our community to download the CHW AIM tool to assess your own programs. As you do so, consider ways to meaningfully engage CHWs in the process. Equipped and empowered with CHW AIM as a framework for program assessment and improvement, CHWs themselves will be well-placed to advocate for reform, advance decent work, and propel CHW programs forward into a new era of higher quality, community-based primary health care that we know is essential to achieving health for all.

References and Endnotes

CHW AIM Feature Series

If you liked this feature, you may be interested in reading the other features in the CHW AIM series:

1. 1. Strengthening Community Health Worker Programs with CHW AIM
   2. Taking Action to Improve Data Alignment with Ministry Partners: Case Study from Togo
   3. How CHW AIM Can Help Ministries and Funders Optimize Investments in Community Health
   4. Government-NGO Partnerships to Assess and Improve CHW Programs at National and Sub-National Levels: Case Studies from Kenya
   5. Exploring the role of digital tools in strengthening CHW programs through CHW AIM
   6. Application of the CHW AIM Tool for high impact research: a case study from Madagascar

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Centrer les ASC dans la Conception, L’évaluation et L’amélioration des programmes à l’aide de l’outil MEAP ASC

Les programmes d’agents de santé communautaire (ASC) sont à l’aube d’une nouvelle ère. Au cours des six derniers mois, les membres de la Coalition d’impact de Santé Communautaire, ont publié une série d’études de cas concernant les ASC Central décrivant comment les organisations non-gouvernementales, les décideurs, les chercheurs et les consultants travaillent ensemble pour améliorer la conception et la mise en œuvre des programmes des ASC. Dans chaque article, les auteurs expliquent comment ils ont adapté et appliqué la Matrice d’Evaluation et d’Amélioration des Agents de Santé Communautaire (MEAP ASC) pour l’amélioration de la qualité, la planification financière et le changement de politique, et le renforcement des systèmes de santé, et la recherche.

Deux de ces caractéristiques expliquent comment la MEAP ASC contribue à l’amélioration de la qualité. Chez Integrate Health au Togo, l’outil MEAP ASC a été le catalyseur pour que l’organisation reconfigure ses flux de données pour rapporter systématiquement les données dans les systèmes de suivi et d’évaluation du secteur public ; les avantages comprennent l’élimination des flux de données parallèles et le renforcement du système d’information sanitaire de district (DHIS-2) au niveau du district et au niveau régional. Pour l’Alliance de Financement pour la Santé, l’outil MEAP ASC joue un rôle essentiel pour garantir que les programmes produisent l’impact escompté et obtiennent un retour sur investissement important. Ils utilisent la MEAP ASC pour développer des stratégies, des politiques et des dépenses qui sous-tendent les pratiques qui font progresser la fonctionnalité des programmes ASC à travers les composantes programmatiques, y compris des domaines plus controversés comme les incitations et l’avancement de carrière.

La série d’articles démontre que la MEAP ASC n’est pas seulement utile pour l’amélioration de la qualité, mais aussi pour la planification et le changement de politique. Au Kenya, Lwala, Living Goods et le Ministère de la Santé appliquent la MEAP ASC au niveau infranational (comté) et national pour faire avancer les politiques qui font progresser la santé pour tous. Par exemple, grâce à l’utilisation de l’outil MEAP ASC, le comté d’Isiolo a mis en œuvre des changements de politique pour employer davantage d’ASC et de superviseurs ASC, ainsi que verser des allocations aux ASC qui étaient auparavant financées par des ONG partenaires. Des changements similaires se produisent dans d’autres comtés du Kenya.

L’applicabilité de la MEAP ASC s’étend même aux fournisseurs de technologies travaillant dans le domaine de la santé mondiale. Dimagi et Medic, s’appuient sur les expériences du Burkina, du Mali et de l’Inde, soutiennent que la technologie joue un rôle important dans l’avancement des principes clés de l’outil MEAP ASC en soutenant et en permettant des soins de qualité au niveau communautaire.

Enfin, les praticiens de PIVOT à Madagascar décrivent comment ils utilisent MEAP ASC pour concevoir un programme ASC performant, développer un programme de recherche solide pour évaluer les impacts de ce programme et finalement plaider en faveur de l’extension du programme à d’autres régions de Madagascar.

Les études de cas présentées témoignent que la MEAP ASC est pertinente à chaque phase de mise en œuvre de la santé communautaire : conception, planification, évaluation et amélioration. La plupart des fonctionnalités se concentrent sur le “comment” de la MEAP ASC et décrivent les étapes requises pour appliquer l’outil. De même d’importance égale ou supérieure est la question de “qui” utilise l’outil MEAP ASC : par leur conception et comme envisagé dans le guide original du facilitateur, les ASC devraient participer au processus de la MEAP ASC.

Tout comme nous ne concevrons pas une voiture sans consulter un conducteur, nous ne pouvons pas concevoir ou évaluer des programmes d’ASC sans consulter les ASC. Leur implication directe dans le processus MEAP ASC révèle des idées critiques et déclenche l’action. En octobre 2021, environ 25 ASC qui travaillent avec des membres de la Coalition d’Impact De Santé Communautaire ont participé à un appel pour discuter de l’outil MEAP ASC. Pour de nombreux ASC qui ont rejoint l’appel, il s’agissait de leur première exposition à l’outil. Certains ont exprimé leur surprise et leur enthousiasme que l’avancement professionnel et la rémunération avec des avantages fassent partie des pratiques “hautement fonctionnelles” dans un outil co-écrit par l’USAID et l’UNICEF. Ces mêmes ASC étaient ravies de partager l’outil avec leurs superviseurs et les autorités gouvernementales locales pour stimuler l’action et la réforme.

L’implication active des ASC dans le processus MEAP ASC a été au cœur de la mise en œuvre de l’outil depuis le début. Les gestionnaires de programme manquent souvent de compréhension suffisante concernant les réalités sur le terrain, ou ils pensent que les processus administratifs ou les systèmes de collecte de données fonctionnent bien, mais les ASC ont une perspective différente. Par exemple, en Zambie, les responsables de programme d’une organisation ont estimé que les rôles des ASC étaient très clairs, mais les ASC ont noté que le personnel des centres de santé leur demandait fréquemment d’effectuer des tâches en dehors de leur domaine de travail, même des tâches qui nécessitent généralement un haut degré de compétence et formation, comme l’assistance à l’accouchement. Les ASC ont fait part de leurs préoccupations et les responsables de programme ont travaillé avec sérieux pour trouver une approche pour guider le personnel des centres de santé avec les ASC en ce qui concerne les activités à faible risque que les ASC pourraient être appelés à faire si nécessaire, ainsi que sur les activités à haut risque qu’ils ne devraient jamais faire.

Dans un autre cas en Zambie, les responsables de programme d’une autre organisation ont estimé que leurs systèmes de supervision étaient bons, mais plusieurs ASC ont fait valoir qu’ils n’avaient pas rencontré un superviseur de l’établissement et n’avaient pas reçu la visite d’un superviseur de l’organisation depuis très longtemps, si jamais. Les gestionnaires de programme et les ASC ont eu un débat prolongé, qui a parfois été houleux. Enfin, les responsables de programme ont reconnu que leur système avait besoin d’être amélioré et de mettre en place des actions concrètes pour renforcer la supervision formative. Dans les deux cas, les problèmes n’auraient pas été reconnus ou identifiés, ou les actions correctives définies, si les ASC n’avaient pas été présents et n’auraient pas fait part de leurs préoccupations. 

Voici quelques considérations pour s’assurer que les ASC font partie du processus de la MEAP ASC :

• Planification Inclusive : Impliquez les représentants des ASC dans le processus de planification de la MEAP ASC et veillez à ce qu’ils soient suffisamment informés pour la notification des participants et l’organisation de la logistique. Orienter les ASC vers l’outil MEAP ASC avant l’exercice de planification, afin qu’ils comprennent l’outil et le processus et soient prêts à participer de manière significative.  
• Assurer une représentation équitable : Inclure une représentation suffisante des ASC parmi les invités ; une représentation égale des responsables de programme des ASC, les ASC et les parties prenantes a fonctionné avec succès. Fournir des indemnités de transport (ou de transport) pour que les ASC puissent y assister, et un logement pour les ASC s’ils doivent se déplacer loin de leur domicile.
• Se diviser en petits groupes : Les dynamiques de pouvoir peuvent rendre les ASC mal à l’aise pour parler ouvertement dans un groupe plus large ou devant les chefs de programme. Divisez les participants de MEAP ASC en petits groupes comprenant chacun des responsables de programme, des ASC et des parties prenantes pour examiner, discuter et noter les sous-domaines MEAP ASC sélectionnés. Invitez les ASC à être les rapporteurs des groupes lorsque cela est possible.
• Embaucher ou former des animateurs expérimentés : La mise en œuvre efficace de MEAP ASC nécessite une planification réfléchie et une forte facilitation. Si une organisation possède des personnes ayant de bonnes compétences en animation, elles peuvent être en mesure de guider le processus. Il est souvent utile, cependant, d’avoir un animateur extérieur, qui n’a pas la “peau dans le jeu”, car il/elle peut mieux guider la participation et la médiation au besoin. Pour contacter un animateur qualifié, envoyez un e-mail à aim.tool@chwimpact.org 
•  Élaborer des plans d’actions communes : Impliquez les ASC, les gestionnaires de programme et les parties prenantes dans la planification d’action, afin que tous s’entendent sur les interventions conçues pour relever les défis.
• Suivi avec les ASC : Communiquez avec les ASC après l’évaluation de MEAP ASC afin qu’ils sachent que leurs points de vue sont entendus et valorisés.

La communauté mondiale de la santé dans son ensemble est actuellement aux prises avec ce que cela signifie de décoloniser notre secteur et d’élever la voix de ceux qui se sont toujours vu refuser une place à la table. Dans la Coalition D’Impact de Santé Communautaire, nous travaillons en partenariat avec un réseau croissant d’ASC qui sont formés et équipés pour défendre leur profession en utilisant tous les outils à leur disposition, y compris la MEAP ASC. Chez ASC Central, les ASC ont la possibilité d’amplifier leurs demandes grâce à l’initiative Voix d’ASC. Les ASC qui utilisent l’outil MEAP ASC ou qui ont des questions sur l’outil sont encouragés à partager leurs commentaires en contactant ASC Central.

Alors que nous attendons 2022 et le retour plein d’espoir du Symposium ASC tant anticipé, nous encourageons notre communauté à télécharger l’outil MEAP ASC pour évaluer leurs propres programmes. Ce faisant, réfléchissez aux moyens d’impliquer de manière significative les ASC dans le processus. Équipés et habilités avec la MEAP des ASC en tant que cadre d’évaluation et d’amélioration des programmes, les ASC eux-mêmes seront bien placés pour plaider en faveur de la réforme, faire progresser le travail décent et propulser les programmes des ASC dans une nouvelle ère de soins de santé primaires communautaires de meilleure qualité qui, nous savons, est essentielle pour accomplir la santé pour tous.

References and Endnotes

Série d’articles ASC AIM

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1. Renvorcer les programmes d’agents de santé communautaires avec le ASC AIM
2. Prendre des mesures pour améliorer l’alignement des données avec les partenaires ministériels: Etude de cas du Togo
3. Comment Les ASC AIM peut aider les ministères les bailleurs de fonds à optimiser les investissements dans la communauté de Santé
4. Partenariats Gouvernementaux-ONG pour l’Evaluation et l’Amélioration des programmes d’ASC aux Niveaux National et Sous-National: Etudes de Cas du Kenya
5. Explorer le rôle des outils numérique dans le renforcement des programmes d’ASC à travers l’outil MEAP ASC
6. Application de l’outil MEAP ASC pour la recherche à fort impact: une étude de cas de Madagascar