Government-NGO Partnerships to Assess and Improve CHW Programs at National and Sub-National Levels: Case Studies from Kenya

By: Doreen Awino (1), Serah Malaba (2), Julius Mbeya (1), Dr. Kezia K'Oduol (3), Dianne Thakura (3), Ruth Ngechu (4), Salim Ali Hussein (5), Tom Odhong (5)

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Introduction

Community health is at the core of Kenya’s strategy to achieve universal health coverage, increase access to care, and ensure that the country can achieve its goal of health for all. For community health programs in Kenya to reach their full potential, it is critical that policymakers and practitioners embed evidence-based, quality-producing practices like fair remuneration and dedicated supervision into strategies, policies, and programs.  

In this article, we describe how two non-governmental organizations (NGOs), Living Goods and Lwala Community Alliance (“Lwala”), are collaborating to support the Kenyan Ministry of Health (MOH) to take up quality-producing practices to strengthen community-delivered health services at the sub-national and national levels by using the Community Health Worker Assessment and Improvement Matrix (CHW AIM). It is instructive to note that the two levels (national and sub-national) are particularly important in Kenya’s decentralized health system. The national MOH is responsible for policy formulation while counties (sub-national) are responsible for policy implementation. Application of the CHW AIM tool is necessary at both levels in order to reach all parts of the health system.

 

CHW AIM: From Assessment to Policy Impact in Kenya 

In 2010, Kenya promulgated a new constitution devolving a number of functions from the national to the sub-national governments, including community health. Though the national government provides overarching guidelines and develops strategies, the counties plan, finance, implement and provide oversight of the community health programs.

Following devolution of healthcare from the national to the county governments, there has been pressure to ensure that resources are utilized pragmatically in lieu of competing development functions. However, allocation of resources to community health and improving the coverage of healthcare services requires information on the status and functionality of the programs.

The CHW AIM tool has played a key role in helping NGO partners and governments band together to improve the quality of CHW programs in Kenya. In Isiolo County, for example, the CHW AIM assessment revealed the need for holistic, multi-stakeholder interventions to improve  the overall functionality of the county’s CHW program. Findings from the assessment workshop informed prioritization of key recommendations that will be addressed over time. 

One such recommendation involves instituting a legislative framework that enables sustainable structural intervention. Legislating for community health will enable the county to dedicate public resources – including human, financial, and material resources – to attain a highly functional community health system. In addition, the county has mapped additional partner support to strengthen key elements of the community health system and Living Goods is working with Isiolo County to strengthen use of digital tools for digitally enabled performance management of community health services. CHWs use smartphones which are linked to tablets used by supervisors. The tablets have dashboards that allow supervisors to not only monitor the performance of CHWs but also review data on key performance indicators.

Similarly, Lwala has used CHW AIM to strengthen policy proposals and inform specific provisions of the Community Health Services law for Migori County. This law, which is currently being developed as the County Community Health Services Bill (“the Bill”), aims to strengthen the legal framework within which community health services shall be delivered in the county.  Key proposals in the Bill include provisions for payment and supervision of CHWs. In low scoring programmatic components such as equipment and supplies, the law proposes the establishment of a community health supply chain management system to ensure efficient acquisition and distribution of quality community health commodities and supplies to community health workers. With regard to linkage to the national health system, the Community Health Services Bill proposes the creation of a community health referral system which shall be established at the Community Health Unit (CHU) to provide linkages between the household (community) and the next level of care.

Meanwhile, at the national level, the CHW AIM tool has found its way into conversations around a certification framework for CHWs which is currently under development. The CHW AIM tool may prove useful in aligning the Ministry of Health and other development partners around the need for a stronger accreditation system for CHWs. Lwala and Living Goods are involved in this process and will use the CHW AIM tool to inform the development of national CHW certification guidelines. A monitoring and evaluation framework was also identified as a gap; it is currently under development and the Kenya national digitization strategy (2020 – 2025) was launched to provide a roadmap of digitizing community health services. 

 

CHW AIM: The Process and Stakeholder Experience

The experience can be summarized in six simple steps, outlined below. 

• Step 1. Work with government partners to adapt the CHW AIM tool to suit the local context.  This involves reviewing terminologies and determining appropriate means of validation and scoring.
• Step 2. Train a team of CHW AIM facilitators. The facilitators are drawn from MOH and partners and are oriented to the CHW AIM tool, the assessment process, and scoring. 
• Step 3. Identify government and other partners to participate in a CHW AIM workshop, drawing on a broad range of participants including MOH, partners working in community health, CHWs and CHW supervisors. Participants should fully understand the status of community health for the country/county and have the authority to score and plan to address gaps that may be identified.
• Step 4. Assemble supporting documentation to validate the CHW AIM scores. Examples of this documentation include the community health policy, the county/national health work plan, the CHW training curriculum, CHW reporting tools and CHW supervision procedures.
• Step 5. Arrange workshop logistics. Set a time and date for the workshop, identify a venue that can support breakout rooms for small group discussions, and confirm attendees’ availability to participate. Where virtual participation is expected, organize for good wifi connection and teleconferencing facilities to allow for a blended meeting.
• Step 6. Facilitate the CHW AIM workshop. Participants conduct the assessment and use the supporting documentation gathered in Step 4 to verify scores, build consensus and develop an action plan for program improvement.

In this case, participants in the assessments appreciated the application of the CHW AIM tool.  One of the government partners had the following to say:

“This exercise is a great way to look at the performance of our community health worker program without feeling a sense of judgement/ being judged. We objectively looked at what is working/ not working and articulated action items to help us improve the performance of our programs. I recommend the use of this tool more regularly to enable us to understand where the program is performing and spur us forward.”

Living Goods adopted the CHW AIM tool to assess the community health programs in Kisumu and Isiolo counties. Mobilization of participants was led by the county leadership. There was maximum attendance by the county government health staff including key decision-makers, county leadership, community health program managers, other health program managers such as the malaria coordinator, CHW supervisors, health facility leads, and county pharmacists. 

In Kisumu, the government commended the assessment. They emphasized the importance of the baseline to identify strengths and areas that need improvement as well as delineating specific and pragmatic recommendations to strengthen the community health program, especially in light of the resources they’re committing to the program. They were also keen on their role as well as the roles of other partners in implementing the action plan. The Isiolo county team also lauded the process since the tool enabled them to be cognizant of gaps and understand parameters needed for a fully functional community health program.

 

Looking Ahead: Implementing CHW AIM Commitments for Continued Quality Improvement 

In Kenya, the CHW AIM tool provides an easy-to-use framework for policymakers like the Ministry of Health at national and county levels, and partners like Living Goods and Lwala, to systematically evaluate the quality of community health services and take immediate steps for program improvement. In both Isiolo and Migori counties, the CHW AIM tool helped identify and prioritize areas for improvement and informed specific provisions in the formulation of county legislation to improve community health worker systems. 

In Kisumu, some improvements have been noted since the assessment. On health financing, there is more commitment to funding the community health program by the county. Initially, the program was largely supported by donors and NGOs, but now a substantial part of the county budget has been allocated to the community health program. Secondly, CHWs had neither been allowed to diagnose nor treat illnesses as per the community health guidelines nor were they receiving the necessary health commodities from the government. Commodity management mechanisms have since been put in place, CHWs have been trained on use of these commodities, and they are now managing Integrated Community Case Management (ICCM) at household level. Thirdly, there was limited use of data collected by CHWs for decision-making. Since the assessment, there have been monthly data review meetings to discuss the community health data which is further used for planning.

Substantial gains have also been realized in Isiolo County. The assessment had revealed a gap in supervision of CHWs. Since then, Isiolo County employed and supported a notable number of CHW supervisors to improve the quality and frequency of supervisions. In addition, more CHWs were recruited by the county government to increase the coverage of community health services. The county is also now paying incentives to the CHWs which is a shift from compensation for CHWs being funded by non-governmental partners.

Even as CHW programs are strengthened, implementation gaps will continue to emerge from subsequent assessments. Integrating the CHW AIM tool with other program assessments, such as Kenya’s Community Health Unity (CHU) functionality assessment, can help further improve CHW programs and advance the goal of universal health coverage and health for all.

 

References: 

CHIC. (2018). CHW AIM: Updated Program Functionality Matrix for optimizing community health programs. From Community Health Impact Coalition: https://chwimpact.org/

MoH. (2020). Kenya Community Health Policy (2020 – 2030). Nairobi: MoH.

WHO. (2010). Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Switzerland: World Health Organization.: World Health Organization.

 

Author Affiliations:

1. Lwala Community Alliance
2. PSI Kenya (formerly Living Goods)
3. Living Goods
4. Pathfinder (formerly Living Goods)
5. Kenya Ministry of Health

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Partenariats Gouvernementaux-ONG pour l’Evaluation et l’Amélioration des programmes d’ASC aux Niveaux National et Sous-National: Etudes de Cas du Kenya

Par: Doreen Awino (1), Serah Malaba (2), Julius Mbeya (1), Dr. Kezia K’Oduol (3), Dianne Thakura (3), Ruth Ngechu (4), Salim Ali Hussein (5), et Tom Odhong (5)

Introduction

La Santé Communautaire est au cœur de la stratégie du Kenya pour atteindre la couverture sanitaire universelle, accroître l’accès aux soins et garantir que le pays peut atteindre son objectif de santé pour tous. Pour que les programmes de santé communautaire au Kenya atteignent leur plein potentiel, il est essentiel que les décideurs et les praticiens intègrent des pratiques fondées sur des preuves et des qualités, telles qu’une rémunération équitable et une supervision dédiée, dans les stratégies, les politiques et les programmes.

Dans cet article, nous décrivons comment deux organisations non-gouvernementales (ONG), Living Goods (“LG”) et L’Alliance Communautaire de Lwala (“Lwala”), collaborent pour aider le Ministère de la Santé Kényan (MSK) à adopter des pratiques de production de qualité pour renforcer les services de santé fournis par la communauté aux niveaux infranational et national en utilisant la Matrice d’Évaluation et d’Amélioration des Agents de Santé Communautaires (MEAP ASC). Il est instructif de noter que les deux niveaux (national et infranational) sont particulièrement importants dans le système de santé décentralisé du Kenya. Le MS national est responsable de la formulation des politiques tandis que les comtés (sous-nationaux) sont responsables de la mise en œuvre des politiques. L’application de l’outil MEAP ASC est nécessaire aux deux niveaux afin d’atteindre toutes les parties du système de santé.

 

MEAP ASC : De l’Évaluation à l’Impact des Politiques au Kenya

En 2010, le Kenya a promulgué une nouvelle constitution déléguant un certain nombre de fonctions du gouvernement national aux gouvernements infranationaux, y compris la santé communautaire. Bien que le gouvernement national fournisse des directives générales et élabore des stratégies, les comtés planifient, financent, mettent en œuvre et supervisent les programmes de santé communautaire.

Suite à la dévolution des soins de santé du gouvernement national aux gouvernements des comtés, il y avait une pression pour s’assurer que les ressources sont utilisées de manière pragmatique au lieu de fonctions de développement concurrentes. Cependant, l’allocation de ressources à la santé communautaire et l’amélioration de la couverture des services de santé nécessitent des informations sur l’état et la fonctionnalité des programmes.

L’outil MEAP ASC a joué un rôle clé en aidant les ONG partenaires et les gouvernements à se regrouper pour améliorer la qualité des programmes d’ASC au Kenya. Dans le comté d’Isiolo, par exemple, l’évaluation de l’outil MEAP ASC a révélé la nécessité d’interventions holistiques et multipartites pour améliorer la fonctionnalité globale du programme ASC du comté. Les conclusions de l’évaluation ont éclairé la hiérarchisation des recommandations clés qui seront abordées au fil du temps.

L’une de ces recommandations consiste à instituer un cadre législatif permettant une intervention structurelle durable. Légiférer pour la santé communautaire permettra au comté de consacrer des ressources publiques – y compris des ressources humaines, financières et matérielles – pour atteindre un système de santé communautaire hautement fonctionnel. En outre, le comté a cartographié un soutien supplémentaire des partenaires pour renforcer les éléments clés du système de santé communautaire et LG travaille avec le comté d’Isiolo pour renforcer l’utilisation de la gestion numérique des performances des services de santé communautaire. Les ASC utilisent des smartphones connectés aux tablettes des superviseurs. Les tablettes disposent de tableaux de bord qui permettent aux superviseurs non seulement de surveiller les performances des ASC, mais également d’examiner les données concernant les indicateurs de performance clé.

De même, Lwala a utilisé MEAP ASC pour renforcer les propositions politiques et informer les dispositions spécifiques de la loi sur les services de santé communautaire pour le comté de Migori. Cette loi, qui est actuellement en cours d’élaboration sous le nom de projet de loi sur les services de santé communautaire du comté (“le projet de loi”), vise à renforcer le cadre juridique dans lequel les services de santé communautaire doivent être fournis dans le comté. Les propositions principales du projet de loi comprennent des dispositions pour le paiement et la supervision des ASC. Dans les composantes programmatiques à faible score, telles que l’équipement et les fournitures, la loi propose la mise en place d’un système de gestion de la chaîne d’approvisionnement en santé communautaire pour garantir l’acquisition et la distribution efficaces de produits et de fournitures de santé communautaire de qualité aux agents de santé communautaire. En ce qui concerne le lien avec le système de santé national, le projet de loi sur les services de santé communautaire propose la création d’un système de référence en santé communautaire qui sera mis en place au niveau de l’Unité de Santé Communautaire (USC) pour fournir des liens entre le ménage (communauté) et le niveau suivant de soins de santé.

Pendant ce temps, au niveau national, l’outil MEAP ASC a trouvé sa place dans les conversations autour d’un cadre de certification pour les ASC qui est actuellement en cours de développement. L’outil MEAP ASC peut s’avérer utile pour aligner le ministère de la Santé et d’autres partenaires de développement sur la nécessité d’un système d’accréditation plus solide pour les ASC. Lwala et Living Goods sont impliqués dans ce processus et utiliseront l’outil MEAP ASC pour éclairer l’élaboration des directives nationales de certification des ASC. Un cadre de suivi et d’évaluation a également été identifié comme une lacune, il est actuellement en cours d’élaboration et la stratégie nationale de numérisation du Kenya (2020-2025) a été lancée pour fournir une feuille de route pour la numérisation des services de santé communautaire.

 

MEAP ASC: Le processus et l’expérience des parties prenantes 

L’expérience peut être résumée en six étapes simples, décrites ci-dessous.

• Étape 1. Travailler avec les partenaires gouvernementaux pour adapter l’outil MEAP ASC au contexte local. Cela implique de revoir les terminologies et de déterminer les moyens appropriés de validation et de notation.
• Étape 2. Former une équipe d’animateurs MEAP ASC. Les facilitateurs sont issus du MS et des partenaires et sont orientés par l’outil MEAP ASC, le processus d’évaluation, et la notation.
• Étape 3. Identifier le gouvernement et d’autres partenaires pour participer à un atelier MEAP ASC, en s’appuyant sur un large éventail de participants, y compris le MS, les partenaires travaillant dans le domaine de la santé communautaire, les ASC et les superviseurs ASC. Les participants doivent bien comprendre l’état de la santé communautaire pour le pays/comté et avoir l’autorité de noter et de planifier pour combler les lacunes qui peuvent être identifiées.
• Étape 4. Rassemblez les documents justificatifs pour valider les scores MEAP ASC. Des exemples de cette documentation incluent la politique de santé communautaire, le plan de travail de santé du comté/national, le programme de formation des ASC, les outils de notification des ASC et les procédures de supervision des ASC.
• Étape 5. Organiser la logistique de l’atelier. Fixez une heure et une date pour l’atelier, identifiez un lieu pouvant accueillir des salles pour des discussions en petits groupes et confirmez la disponibilité des participants. Lorsque la participation virtuelle est attendue, organisez une bonne connexion wifi et des installations de téléconférence pour permettre une réunion mixte.
• Étape 6. Animer l’atelier MEAP ASC. Les participants effectuent l’évaluation et utilisent les documents justificatifs rassemblés à l’étape 4 pour vérifier les scores, établir un consensus et élaborer un plan d’action pour l’amélioration du programme. 

Dans ce cas, les participants aux évaluations ont apprécié l’application de l’outil MEAP ASC. L’un des partenaires gouvernementaux a affirmé que ; 

“Cet exercice est un excellent moyen d’examiner la performance de notre programme d’agents de santé communautaire sans ressentir un sentiment de jugement/être jugé. Nous avons examiné objectivement ce qui fonctionne/ne fonctionne pas et défini des mesures à prendre pour nous aider à améliorer la performance de nos programmes. Je recommande l’utilisation de cet outil plus régulièrement pour nous permettre de comprendre où le programme fonctionne et nous inciter à aller de l’avant.”

Living Goods a adopté l’outil MEAP ASC pour évaluer les programmes de santé communautaire dans les comtés de Kisumu et d’Isiolo. La mobilisation des participants a été menée par la direction du comté. Il y avait une participation maximale du personnel de santé du gouvernement du comté, y compris les décideurs clés, les dirigeants du comté, les gestionnaires de programmes de santé communautaire, d’autres gestionnaires de programmes de santé tels que le coordinateur du paludisme, les superviseurs des ASC, les responsables des établissements de santé et les pharmaciens de comté.

Au Kisumu, le gouvernement a salué l’évaluation. Ils ont souligné l’importance de la base de référence pour identifier les points forts et les domaines qui doivent être améliorés, ainsi que pour définir des recommandations spécifiques et pragmatiques pour renforcer le programme de santé communautaire, en particulier à la lumière des ressources qu’ils consacrent au programme. Ils tenaient également à leur rôle ainsi qu’à celui des autres partenaires dans la mise en œuvre du plan d’action. L’équipe du comté d’Isiolo a également salué le processus, car l’outil leur a permis de reconnaître les lacunes et de comprendre les paramètres nécessaires à un programme de santé communautaire, pleinement fonctionnel.

 

Perspectives d’avenir : mise en œuvre des engagements MEAP ASC pour une amélioration continue de la qualité

Au Kenya, l’outil MEAP ASC fournit un cadre facile à utiliser pour les décideurs politiques comme le ministère de la Santé aux niveaux national et des comtés, et des partenaires comme Living Goods et Lwala, pour évaluer systématiquement la qualité des services de santé communautaire et prendre des mesures immédiates pour le programme d’amélioration. Dans les comtés d’Isiolo et de Migori, l’outil MEAP ASC a aidé à identifier et à hiérarchiser les domaines, à améliorer et a informé des dispositions spécifiques dans la formulation de la législation du comté pour améliorer les systèmes d’agents de santé communautaires.

Au Kisumu, certaines améliorations ont été constatées depuis l’évaluation. Concernant le financement de la santé, le comté s’engage davantage à financer le programme de santé communautaire. Initialement, le programme était largement soutenu par les donateurs et les ONG, mais maintenant une part substantielle du budget du comté est maintenant allouée au programme de santé communautaire. Deuxièmement, les ASC n’avaient pas été autorisés à diagnostiquer, ni à traiter les maladies conformément aux directives de santé communautaire et ils ne recevaient pas les produits de santé nécessaires du gouvernement. Des mécanismes de gestion des produits ont depuis été mis en place, les ASC ont été formés à l’utilisation de ces produits et ils gèrent maintenant la Gestion Intégrée des Cas dans la Communauté (GICC) au niveau des ménages. Troisièmement, il y avait une utilisation limitée des données collectées par les ASC pour la prise de décision. Depuis l’évaluation, il y a eu des réunions mensuelles d’examen des données pour discuter des données de santé communautaire qui sont ensuite utilisées pour la planification.

Des gains substantiels ont également été réalisés dans le comté d’Isiolo. L’évaluation avait révélé une lacune dans la supervision des ASC. Depuis lors, le comté d’Isiolo a employé et soutenu un nombre important de superviseurs ASC pour améliorer la qualité et la fréquence des supervisions. En outre, plus d’ASC ont été recrutés par le gouvernement du comté pour augmenter la couverture des services de santé communautaires. Le comté verse également maintenant des incitations aux ASC, ce qui constitue un changement par rapport à la rémunération des ASC financée par des partenaires non gouvernementaux.

Même si les programmes d’ASC sont renforcés, des lacunes dans la mise en œuvre continueront d’émerger des évaluations ultérieures. Il sera donc nécessaire d’intégrer l’outil MEAP ASC à d’autres évaluations de programmes, telles que l’évaluation de la fonctionnalité de l’Unité de Santé Communautaire (USC) du Kenya, pour améliorer encore plus les programmes ASC et faire avancer l’objectif de la couverture sanitaire universelle et de la santé pour tous.

 

Références:

CHIC. (2018). CHW AIM: Updated Program Functionality Matrix for optimizing community health programs. From Community Health Impact Coalition: https://chwimpact.org/

MoH. (2020). Kenya Community Health Policy (2020 – 2030). Nairobi: MoH.

WHO. (2010). Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Switzerland: World Health Organization.: World Health Organization.

 

Affiliations d’auteurs:

1. Alliance Communautaire de Lwala
2. PSI Kenya (anciennement Living Goods)
3. Living Goods
4. Pathfinder (anciennement Living Goods)
5. Ministère de la Santé du Kenya