Application of the CHW AIM Tool for high impact research: a case study from Madagascar

By: Bénédicte Razafinjato, Luc Rakotonirina, Mathilde Hutchings, Karen Finnegan

Lisez la version française ici.

Community Health and UHC Program for Ifanadiana, Madagascar

In Madagascar, where geographic barriers can hinder access to healthcare, community health workers (CHWs) provide essential health services to remote communities (1). Community health is an essential strategy used to achieve Madagascar’s goals of a strong health system which is accessible to all. The roles and responsibilities of the Malagasy CHWs are diverse and include promotional, preventive, and curative activities; public health and epidemic surveillance; participation in emergency responses; support of the basic health center (BHC); solidarity actions to improve access to healthcare, water, sanitation, and hygiene; and vital events registration.

PIVOT, a non-governmental organization, is currently working with the Ministry of Public Health (MoPH) to create a model district health system at all levels of care (community, basic health center, hospital) in the Ifanadiana district. The PIVOT model combines clinical services, system strengthening and readiness, and data collection and usage. In this article, we describe how PIVOT and the Madagascar MoPH applied the Community Health Worker Assessment and Improvement Matrix (CHW AIM tool) to inform the design, implementation, and research agenda for a community health program in a single district of Madagascar, and how this process helped to strengthen and adapt care.

Using CHW AIM for research and program improvement

In October 2019, PIVOT, in collaboration with the Ministry of Public Health (MoPH), launched a pilot project for enhanced community care in the community of Ranomafana in the Ifanadiana district based on the evidence-based practices of highly functional programs described in the CHW AIM tool. This project was the result of a collaborative exchange between PIVOT and its partners Muso and Integrate Health, which mainly aims to improve the quality and coverage of the community health program by 1) hiring additional CHWs; 2) allocating a financial allowance for CHWs equal to Madagascar’s minimum wage; 3) building the capacity of CHWs, via basic training and frequent (monthly) supervision in the field and at the BHC; 4) implementing a proactive care approach with monthly home visits following a pre-established circuit; and 5) deploying mobile technology for data collection and reporting.

While designing the enhanced community care program, the CHW AIM tool served as a reference guide for the model, supported the program implementation framework, and guided the development of the research questions. Here we will discuss two examples of efforts to align evaluation and research activities with the CHW AIM tool.

Evaluation of a pilot program

To evaluate the community health pilot project, PIVOT conducted formative research to measure the adoption and impact of best practices described in the CHW AIM tool. The CHW AIM tool functioned as a guide to develop qualitative and quantitative indicators of the community health program (Table 1), where indicators were based on routine health system data wherever possible. After examining the CHW AIM tool in the Malagasy context, we decided to focus our research framework on 7 of the 10 programmatic components considered to be the highest priority for our program. After 12 months of implementing the strengthened community health pilot project, the results of the formative evaluations showed significant changes both strategically and in health indicators. The results, specific to the Malagasy context, provide evidence of what works and will be shared with the MoPH as the government considers national strategy. 

Table 1. Assessment of program implementation aligned with the high-priority CHW AIM programmatic components

 

By using a formative assessment framework built around the principles of the CHW AIM tool, the quality, coverage, and timeliness of services provided by CHWs have improved. Strengthening the number of human resources (CHWs) improves population coverage and makes it possible to reach all households for proactive care, at an increased rate of 211% compared to the same period of the previous year. Training, frequent field supervision, and systematic support during the monthly review at the level of the BHC help increase the performance of the CHW and improve the quality of care provided. The percentage of children correctly cared for according to the IMCI protocol increased from 29% to 100%, an increase of 71%. Financial motivation strengthens the accountability of CHWs for their workload at community sites and proactive strategies. As a result, this new approach is being considered for scale up in the rest of the municipalities of Ifanadiana District between 2021 and 2023, but adapted according to the lessons learned during this pilot phase.

Geospatial analysis to inform the community health program

The CHW AIM tool defines practices of highly functional programs for ten programmatic components, one of which is CHW role and recruitment. For this component, CHW AIM emphasizes the importance of considering local geography and travel requirements when recruiting CHWs and setting density targets. We use innovative research methods to rigorously determine how much time it takes CHWs to travel from house to house and from community to the health facility. This data informs us on the number of CHWs needed to adequately reach every patient. Using a participatory approach, PIVOT researchers mapped all the dwellings, paths, residential areas, and fields in Ifanadiana District on OpenStreetMap. By adding elevation, land cover, and rainfall information to geolocated communities, PIVOT estimated the travel time from remote communities and household to household (1). Travel time estimates were used to establish manageable proactive care circuits and to provide information on CHW allocation according to population density.

Recommendations 

Our case study demonstrates the utility and value of using the CHW AIM Tool to inform program design, implementation, and research evaluation methods. Sustainable progress is not possible without measuring the changes brought about by program implementation. Research is also helping to understand how principles shape community health programs and their impact, leading to a better understanding of what works in divergent contexts.

Photo Caption: Antaretra Community Health Workers review the data and complete the monthly summary report (Credit: PIVOT)

References and Endnotes

1. Ihantamalala, F.A., Herbreteau, V., Révillion, C., Randriamihaja, M., Commins, J., Andréambeloson, T., Rafenoarimalala, F. H., Randrianambinina, A., Cordier, L. F., Bonds, M. H., Garchitorena, A. (2020). Improving geographical accessibility modeling for operational use by local health actors. International Journal of Health Geographics, 19(1), 27.

Check out the rest of the features in the CHW AIM series:

1. 1. Strengthening Community Health Worker Programs with CHW AIM
   2. Taking Action to Improve Data Alignment with Ministry Partners: Case Study from Togo
   3. How CHW AIM Can Help Ministries and Funders Optimize Investments in Community Health
   4. Government-NGO Partnerships to Assess and Improve CHW Programs at National and Sub-National Levels: Case Studies from Kenya
   5. Exploring the role of digital tools in strengthening CHW programs through CHW AIM
   6. Application of the CHW AIM Tool for high impact research: a case study from Madagascar

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Application de l’outil MEAP ASC pour la recherche à fort impact: une étude de cas de Madagascar

Auteurs: Bénédicte Razafinjato, Luc Rakotonirina, Mathilde Hutchings, Karen Finnegan

Programme de santé communautaire et CSU de Ifanadiana, Madagascar

À Madagascar, où les barrières géographiques aux soins peuvent entraver l’accès, les agents de santé communautaire (ASC) fournissent des services de santé essentiels pour les communautés éloignées (1). La santé communautaire est une stratégie essentielle utilisée pour atteindre les buts d’une couverture sanitaire à Madagascar accessible à tous. Les rôles et responsabilités des ASC Malagasy sont divers, et incluent les activités promotionnelles, préventives et curatives; la surveillance de la santé publique et des épidémies; la participation aux réponses d’urgence; support du centre de santé de base (CSB); les actions de solidarité pour l’amélioration de l’accès aux soins, à l’eau, l’assainissement et l’hygiène ; et le recensement des naissances, des décès et des personnes démunies. 

PIVOT, une organisation non gouvernementale, collabore actuellement avec le Ministère de Santé Publique (MSANP) pour créer un système de santé de district modèle à tous les niveaux de soins (communauté, centre de santé de base, hôpital) dans le district d’Ifanadiana. Le modèle PIVOT combine les services cliniques, le renforcement et la préparation du système, et la collecte et l’utilisation des données. Dans cet article, nous décrivons comment PIVOT et le MSANP de Madagascar appliquent Matrice de fonctionnalité du programme pour l’optimisation des Programmes d’agents de santé communautaires l’outil MEAP ASC pour guider la conception d’un programme de santé communautaire et la recherche sur la mise en œuvre et l’impact de ce programme dans un district de Madagascar. L’intégration de la mise en œuvre et de la recherche conduit à des soins renforcés et adaptés.

Utilisation de l’outil MEAP ASC pour la recherche et l’amélioration des programmes

En octobre 2019, PIVOT, en collaboration avec le Ministère de Santé Publique ont lancé un projet pilote de soins communautaires renforcés dans la commune de Ranomafana dans le district d’Ifanadiana. Ce projet a été le fruit d’un échange de collaboration entre PIVOT et ses partenaires Muso et Integrate Health, qui visent principalement à améliorer la qualité et la couverture du programme de santé communautaire par : 1) le renforcement des ressources humaines (ASC) en nombre; 2) une allocation financière pour les ASC égale au salaire minimum de Madagascar;  3) le renforcement de capacité des ASC, via des formations de base, et l’augmentation de la fréquence de supervisions mensuelles (supervisions régulières et rapprochées sur terrain et au CSB); 4) la mise en place d’une approche de soins proactifs avec des visites à domicile mensuelles suivant un circuit préétabli; et 5) le déploiement d’une technologie mobile pour la collecte des données et le rapportage. Le pilote a été informé par les principes basés sur des preuves décrites dans l’outil MEAP ASC.

Dans la conception du programme de soins communautaires renforcés, l’outil MEAP ASC a été un guide de référence pour le modèle, a éclairé le cadre de mise en œuvre du programme, et a guidé l’élaboration des questions de recherche. Nous discutons ici deux exemples d’activités d’évaluation et de recherche alignées au cadre MEAP ASC.

Évaluation d’un programme pilote

Pour évaluer le projet pilote de santé communautaire, PIVOT a mené une recherche formative pour mesurer l’adoption et l’impact des meilleures pratiques décrites dans l’outil MEAP ASC. L’outil MEAP ASC fonctionne comme un guide pour développer des indicateurs qualitatifs et quantitatifs du programme de santé communautaire (Tableau 1), ou les indicateurs reposaient sur des données de routine des systèmes de santé dans la mesure du possible. Après avoir examiné l’outil MEAP ASC dans le contexte malgache, nous avons décidé de concentrer notre cadre de recherche sur 7 des 10 composantes programmatiques considérées comme la plus haute priorité pour notre programme. Après 12 mois de mise en œuvre du projet pilote de santé communautaire renforcée, les résultats des évaluations formatives ont montré des changements significatifs tant sur le plan stratégique que sur les indicateurs de santé. Les résultats, spécifiques au contexte Malagasy, fourniront des preuves de ce qui fonctionne et sera partagé avec le Ministère de Santé Publique pendant que le gouvernement considère la stratégie nationale.

Tableau 1. Mesures quantitatives et qualitatives de la mise en œuvre du programme alignées sur les principes choisis du MEAP ASC

En utilisant un cadre d’évaluation formative construit autour des principes de l’outil AIM des ASC, la qualité, la couverture et la rapidité des services fournis par les ASC ont été améliorées. Le renforcement en nombre des ressources humaines (ASC) améliore la couverture de la population et permet d’atteindre tous les ménages pour les soins proactifs, à un taux d’augmentation de 211% comparé à la même période de l’année précédente. Les formations, les supervisions fréquentes sur terrain et les accompagnements systématiques pendant la revue mensuelle au niveau des CSB contribuent à l’augmentation de la performance des ASC et améliorent la qualité des soins fournis. Le pourcentage des enfants correctement pris en charge selon le protocole PCIMEc est passé de 29% à 100%, soit une augmentation de 71%. La motivation financière renforce la redevabilité des ASC en vue de leur charge de travail au niveau des sites communautaires et des stratégies proactives. De ce fait, cette nouvelle approche sera considérée pour la mise à l’échelle dans le reste des communes du district d’Ifanadiana entre 2021 et 2023, mais adaptée selon les leçons tirées pendant cette phase pilote. 

Analyse géospatiale pour informer le programme de santé communautaire

L’outil MEAP ASC définit les rôles et le recrutement des ASC. A Madagascar, comme dans de nombreux pays, des barrières géographiques entravent l’accès aux soins de santé. La composante « rôle et recrutement » souligne l’importance de tenir compte de la géographie locale lors du recrutement d’ASC. Nous utilisons des méthodes de recherche innovantes pour déterminer avec rigueur le temps de trajet ; comprendre le temps de maison en maison et de la communauté à l’établissement de santé. Ces données nous rapportent le nombre d’ASC nécessaires pour atteindre de manière adéquate tout le monde. En utilisant une approche participative, les chercheurs de PIVOT ont cartographié tous les logements, chemins, zones résidentielles et rizières du district d’Ifanadiana sur OpenStreetMap. En ajoutant des informations sur l’altitude, la couverture terrestre et les précipitations aux communautés géolocalisées, PIVOT a pu estimer le temps de trajet vers les communautés éloignées et d’un ménage à l’autre (1). Les estimations du temps de trajet ont été utilisées pour établir des circuits de soins proactifs gérables et fournir des informations sur les ASC par densité de population.

Recommandations 

Notre étude de cas démontre l’utilité et la valeur de l’utilisation du MEAP ASC pour éclairer la conception du programme, la mise en œuvre et les méthodes d’évaluation de la recherche. Le progrès durable n’est pas possible sans mesurer les changements apportés par la mise en œuvre des programmes. La recherche contribue également à comprendre comment les principes façonnent les programmes de santé communautaire et leur impact, menant à une meilleure compréhension de ce qui fonctionne dans des contextes divergents.

Légende de la photo: Les agents de santé communautaire de Antaretra examinent les données et remplissent le rapport de synthèse mensuel (Crédit: PIVOT)

References and Endnotes

1. Ihantamalala, F.A., Herbreteau, V., Révillion, C., Randriamihaja, M., Commins, J., Andréambeloson, T., Rafenoarimalala, F. H., Randrianambinina, A., Cordier, L. F., Bonds, M. H., Garchitorena, A. (2020). Improving geographical accessibility modeling for operational use by local health actors. International Journal of Health Geographics, 19(1), 27.

1. Renvorcer les programmes d’agents de santé communautaires avec le ASC AIM
2. Prendre des mesures pour améliorer l’alignement des données avec les partenaires ministériels: Etude de cas du Togo
3. Comment Les ASC AIM peut aider les ministères les bailleurs de fonds à optimiser les investissements dans la communauté de Santé
4. Partenariats Gouvernementaux-ONG pour l’Evaluation et l’Amélioration des programmes d’ASC aux Niveaux National et Sous-National: Etudes de Cas du Kenya
5. Explorer le rôle des outils numérique dans le renforcement des programmes d’ASC à travers l’outil MEAP ASC
6. Application de l’outil MEAP ASC pour la recherche à fort impact: une étude de cas de Madagascar